三问肿瘤生物标志物

    岁末回首 抛砖引玉

    生物标志物（biomarker）是指“一种可客观检测和评价的特性，可作为正常生物学过程、病理过程或治疗干预药理学反应的指示因子”（生物标志物定义工作组2001年定义），作为个体化医疗的“关键词”之一，其相关研究方兴未艾。在肿瘤学领域，生物标志物也一直是近年来的研究热点。但凡“研究热点”，往往意味着尚未形成最终结论，2009年岁末回首肿瘤生物标志物研究领域，得到的依然是问号多于惊叹号。

    不得不说生物标志物的范围太广，涵盖了解剖学、组织学、影像学以及基因、蛋白、代谢产物等。不过，在目前的临床及研究领域，分子标志物受到了更多关注。作为“狭义”的生物标志物，肿瘤分子标志物的相关研究可以反映人们对生物标志物的探索状况。让我们就以肿瘤分子标志物为讨论对象，通过数个问题思考该研究领域的一些得与失。

    肿瘤分子标志物如何指导临床实践？

肿瘤生物标志物作用很广，包括评估患者预后、预测治疗疗效等。在临床实践中，预后标志物和疗效预测标志物存在交集，某种标志物既可以是预后标志物，同时也可以是疗效预测标志物，例如人表皮生长因子受体2（HER2）阳性之于乳腺癌、表皮生长因子受体（EGFR）突变之于非小细胞肺癌（NSCLC）。当说到指导临床实践，肿瘤分子标志物的疗效预测作用在今年似乎更显成熟，KRAS和EGFR基因就是很好的例子。

    今年7月，在美国FDA批准下，抗EGFR抗体西妥昔单抗及帕尼单抗的产品标签加上了“不推荐用于治疗KRAS突变的结直肠癌患者”的字句。而在此之前，欧洲早已有了类似举措，不过用语稍有不同——“本药品仅适用于治疗KRAS野生型结直肠癌患者”。其实，这只能算是一系列事件的尾声。早先的临床研究（如CRYSTAL、EVEREST、OPUS）不约而同地证实，KRAS野生型患者接受西妥昔单抗联合化疗，其获益显著优于单纯化疗，而KRAS突变型患者则无此获益甚至相反。根据这些循证医学证据，美国国立综合癌症网络（NCCN）在其结直肠癌临床实践指南更新时列入了KRAS基因检测，建议只有该基因野生型的转移性结直肠癌患者才接受上述抗EGFR抗体治疗。今年年初，美国临床肿瘤学会（ASCO）在其发布的临时性临床意见（PCO）中也声明，适于抗EGFR抗体治疗的转移性结直肠癌患者应检测KRAS突变状态，若其第12或13编码子突变，则不应接受该治疗。时至FDA作出上述批准，KRAS基因这一分子标志物从结直肠癌研究到临床一路走来可谓圆满。

    EGFR基因作为肺癌靶向治疗的疗效预测分子标志物，也受到了颇多关注。在今年的ASCO年会上，我国学者牵头的IPASS研究公布了生物标志物分析结果。研究者对三分之一入组患者的组织样本进行了EGFR突变检测，发现60%的患者为EGFR突变阳性，在这部分患者中，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的无进展生存（PFS）期及客观有效率均显著优于常规化疗。在EGFR基因拷贝数较高的患者中也存在类似情况。今年举行的第13届世界肺癌大会（WCLC）上，韩国First-SIGNAL研究公布的结果与IPASS研究上述结果惊人地相似，IPASS研究也公布了进一步分析结果：EGFR第19外显子缺失对TKI的疗效预测作用强于第21外显子缺失。EGFR突变的疗效预测作用由此无可辩驳。

    肿瘤分子标志物应如何检测？

    仔细想想，如何检测肿瘤分子标志物似乎不是一个简单的问题。我们暂且把这个问题一分为二再分别加以考虑：①检测对象是什么？②检测样本来自何方？

    检测对象当然是分子标志物本身，例如上述KRAS、EGFR突变状态。事实果真如此简单吗？肿瘤发生发展的信号传导过程非常复杂，可能存在多条途径的相互交叉，其中的多个关键分子均可能影响疗效。就以EGFR-TKI为例，其治疗肺癌的疗效预测分子标志物就不仅仅只有EGFR突变。《中国医学论坛报》于今年举行了肿瘤生物标志物研讨会，受邀的国内外专家学者指出，影响EGFR-TKI疗效的除了EGFR突变这一敏感突变外，还有KRAS、c-Met、TP53以及EML4-ALK融合基因等耐药突变，临床上如能检测这些标志物，将极大地提升TKI治疗中患者选择的准确性。

    随着人们对肿瘤分子标志物研究的深入，越来越多的标志物浮出水面，预测肿瘤疗效需要检测的标志物也越来越多，联合检测多种疗效预测标志物看起来是必由之路了。预后标志物检测更是如此，因为肿瘤预后的影响因素实在过于纷繁复杂。例如，在乳腺癌领域，虽然已有商品化的检测21基因的预后及预测工具，但探索之路还远未达终点。乳腺癌可分为luminal A型、luminal B型、HER2过表达型、基底样型以及正常样型等5种预后不同的分子亚型，美国学者帕克尔（Parker）等在《临床肿瘤学杂志》[J Clin Oncol 2009, 27(8): 1160]上发表论文称，仅凭雌激素受体（ER）、HER2状态无法准确区分这些亚型，因此他们构建了一种基于50种基因的乳腺癌分子亚型预测方法，该方法具有显著的预后价值。对于联合检测多种标志物，虽然当前的研究水平已经足以搭建技术平台，例如微阵列（基因芯片）等高通量基因表达检测技术，但费用却是不得不考虑的问题之一。

    在检测样本的选择上，肿瘤组织无疑是最准确可靠的“金标准”，但临床上有时候难以获取肿瘤组织。研究者因此将目光转向更容易提取的样本，例如血液。北京肿瘤医院的王洁教授等在这方面作了有益的探索，他们目前已经完成了700余例NSCLC患者的组织和血浆配对样本EGFR突变检测，结果显示外周血与组织样本EGFR突变阳性的一致性为64%，而两种样本EGFR突变同时为阳性或同时为阴性的一致性约为74%，说明外周血检测很有前景。另外，有学者报告唾液也有可能成为检测样本。

    如何看待肿瘤分子标志物研究？

    肿瘤标志物研究已成为一种“时尚”，大大小小的研究令人颇有“乱花渐欲迷人眼”之感。那么，该如何评价这些研究？

    在第13届世界肺癌大会上，美国纽约大学的帕斯（Pass）在其报告中指出，目前的肿瘤分子标志物研究简直是“一池浑水”，99%以上尚未得到良好的临床研究证实，原因包括研究取样条件不统一、样本量小、检测质控标准差异、人种差异等等。

    研究预后标志物应采用前瞻性研究方法，在无干预或相同干预人群中发现对转归有判断意义的因素，但前瞻性随机对照研究可能会涉及伦理问题，因而并非最佳选择。疗效预测标志物研究则一般应经历三个阶段，第一阶段是从回顾性研究(最好是前瞻性研究中的探索性研究)中找到可能的预测因素，此为训练系列(training set)，然后必须在另一个人群中进行验证，此为证实系列(validation set)。经过这两个阶段后，还必须在前瞻性随机对照研究中进行分层分组的最后确认，才能真正确立疗效预测标志物。这一过程非常复杂，目前的疗效预测标志物研究几乎还没有走到最后阶段的，肿瘤生物标志物研究依然任重道远。[8620201] (张小边)

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