对老年癌痛治疗的几点关注

    尽管肿瘤发病有年轻化的趋势，但65岁以上的老年人仍然是罹患肿瘤的主体人群。在因肿瘤死亡者中，70%以上为老年人，其中绝大多数有遭受癌痛折磨的经历。当前学术界对老年癌痛治疗 还存在一些不同理解，在临床实践中的处理方式也有不同。对老年癌痛仍应给予足够的重视，并进行机制方面的探讨。下面谈一下本人对老年癌痛治疗的一些看法。

    具体分析老年人痛阈

    大多数老年人的痛阈并不随年龄的增长而升高，即使合并老年痴呆症，老年人也保持着对疼痛的基本感觉，但这部分老年人对癌痛的表述可能存在障碍，医务人员往往误认为其无疼痛，或对疼痛的耐受性提高，从而延误了止痛处理。

    另外，老年人脑萎缩、脑出血、肿瘤脑转移等造成脑顶叶器质性损伤，可导致对触觉和痛觉的分辨能力下降，出现触痛混淆、触觉过敏或痛觉表达不到位。

    老年肿瘤患者常见的脑血管硬化所衍生的一系列认知障碍，可导致其对伤害性刺激的反应下降，例如，皮层感觉区微小栓塞和边缘系统微小血栓可使患者对疼痛的敏感度下降，而额叶前部和边缘叶的神经退行性变则使患者对疼痛的负性情绪反应增加，加重其对疼痛的感受。

    加强老年癌痛的 立体治疗

    一般疾病的大多数症状仅为躯体不适，与此不同的是，癌痛是患者作为社会人在身心两方面的立体感受。老年人罹患癌症后的心理感受要比中青年人复杂，疼痛程度评估远非在线段上标一个点或选一个“面具脸”那么简单，因此“总疼痛”的概念得到了更多的重视，大家对“疼痛也是一种情绪上的感受”也有了更深刻的体会。

    与中青年患者相比，老年患者对癌痛有更多的负面情绪感受，如焦虑、抑郁等。在癌痛加剧时，特别是爆发痛时，甚至有1/3的老年患者产生自杀的念头。此时，仅采用止痛药物已远远不够，应给予辅助治疗药物，包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药、苯二氮卓类药物等。另外，心理医师的及时介入是完全必要的。对疼痛的治疗既是多学科的综合治疗，又是对“总疼痛”的立体治疗，肿瘤科医师应该掌握一些心理学知识和用药技巧，这一点对以老年肿瘤患者为主要服务对象的专科医师尤为重要。

    提高老年癌痛患者对 阿片类药物的认可度

    自1986年WHO在全世界推广 三阶梯镇痛方案以来，阿片类药物作为重度癌痛的首选用药已得到广泛认可。我国临床医师，特别是肿瘤专科医师对阿片类药物用于癌症止痛已经比较熟悉，但在患者及其亲友中，对阿片类药物仍然顾虑重重，除了怕成瘾、毒副作用之外，还担心控制癌痛会影响抗癌治疗，怕止痛后“掩盖主病”，所以对癌痛“能忍就忍”，以引起医护人员对自己的重视。老年癌痛患者的这种对阿片类药物不认可的态度在我国非常普遍，致使患者或家属自行减量、停药、更换药物品种的现象屡有发生。

    鉴于此，应当加强对老年患者的宣教，特别要向患者及其家人说明，阿片类药物特别是口服吗啡，既是目前癌症止痛的首选药物，也是癌症止痛中使用最安全简便的药物。就器官毒性而言，它的毒副作用甚至低于阿司匹林及对乙酰氨基酚等常用非类固醇药物。另外，老年人的肝肾储备功能已不足年轻时的一半，保护脏器功能至关重要，止痛治疗中应当首先选用对重要生命脏器安全系数较大的阿片类药物。

    注意老年癌痛患者的 神智变化

    随着阿片类药物日益广泛的应用和用药量的增加、用药时间的延长，有些老年患者在使用阿片类药物过程中会出现一些以中枢神经系统症状为主的变化：在用药初期，可有注意力不集中和精神运动功能减退，对外界反应迟钝，对原本关心的事情不再感兴趣；长期用药后，个别患者可出现幻觉、肌痉挛、癫痫发作，严重者甚至昏迷。

    出现这种情况时要注意是否与患者原有基础病及用药（脑血管病、服用抗高血压和调节代谢及内分泌药物、血钙升高等）相关，可停用部分药物，同时行头部磁共振和骨扫描检查，以排除肿瘤脑、骨转移的可能，必要时行肾功能检测以进一步鉴别。长期使用阿片类药物的老年患者，在肝肾功能显性或隐性不全时，该药物代谢产物在体内蓄积也可能产生神经毒性。

    正确判断上述症状发生原因是正确处理的前提，可在神经专科医师的指导下选用苯丙胺衍生物、氟哌啶醇、氯硝西泮等药物，也可更换阿片类品种，以减少有毒代谢物蓄积。对老年患者尤其要坚持“最低有效剂量”原则，阿片类药物的初始剂量应低于青年患者（25%～50%），加量不宜太大、太快。[8621001]

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