癌性爆发痛的规范化药物治疗

   爆发性疼痛是在慢性疼痛的基础上突发的剧痛，其特点是大多数患者的爆发痛发作无规律性。当前，肿瘤患者的疼痛及爆发痛正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理研究热点。从WHO推荐的癌痛三阶梯镇痛指导原则到每年更新的美国国立综合癌症网络（NCCN）成人疼痛治疗指南，已经越来越多地涉及到爆发痛处理的一些原则。但是，现有的指南都没有提供深入全面的规范化治疗建议，而是更多地强调个体化疼痛处理。我认为这正是由于爆发痛的多样性及疼痛的个体化差异所造成的。

    爆发痛可以是与原发性疼痛一致或者感觉完全不同的阵发性疼痛，因此反复跟进的疼痛评估、强阿片类药物为主的补救给药、辅助药物的合理使用以及个体化的处理原则必然成为爆发痛规范化药物治疗的主线。

    疼痛评估反复跟进

    在疼痛评估方面，多种指南推荐的全面疼痛评估内容包括疼痛发作频度、每次发作持续时间、疼痛强度、疼痛诱因、既往和目前的基础痛（持续性痛）治疗及其效果。同时，疼痛评估还应该包括推测其病理生理机制以及疼痛综合征的病因，并且疼痛评估需要反复跟进，这样才会对患者的疼痛有更明确的认识并用于指导相应的处理。

    补救给药 以强阿片类为主

    强阿片类药物治疗能有效控制基础持续性疼痛并在大多数爆发痛治疗方面效果满意，是必需的基本用药。通常可采用阿片类药物控缓释剂型治疗持续性疼痛，用即释剂型治疗爆发痛。单次补救剂量按照每日有效缓释剂量（可以解决大多数基础疼痛的剂量）的1/10～1/6计算，如果效果不好，应尽快再给予单次补救量的50%～100%进行弥补，直到爆发痛控制为止，这适用于大多数情况。这个过程有点类似于阿片类药物滴定过程：记录每日的补救剂量和补救次数，我们会得到吗啡滴定的结果，并应尽快转换成缓释剂型药物加到每日缓释剂量中。对于那些使用很大剂量即释阿片类药物疼痛控制仍然较差（如超过全日有效缓释剂量50%仍无法控制爆发痛）的患者，应使用辅助药物以改善镇痛效果。

    合理应用辅助药物

    辅助药物的合理使用为那些使用单一强阿片类药物止痛效果不好的患者带来了福音。癌痛往往是复合性痛，按照WHO的镇痛原则，推荐合并使用非阿片类镇痛药和抗抑郁药等辅助止痛药物，联合应用辅助药物会帮助单用强阿片类药物止痛效果不好的患者减少爆发痛的发作次数。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛，可通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛的目的，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。

    目前，疼痛患者常用的辅助止痛药物一般分为非类固醇抗炎药、麻醉性镇痛药、类固醇类药物以及抗抑郁、抗焦虑、抗惊厥药等。在辅助镇痛药物使用中需要注意的是，抗抑郁药与麻醉性镇痛药曲马多或阿片类药物合用时必须从小剂量开始，并严密监测可能发生的5羟色胺综合征和其他副作用。

    遵循个体化止痛原则

    根据患者的需要及时滴定并调整药物剂量，是个体化原则的重要内容，但真正做到这一点其实并不容易，至少我们会诊的很多“爆发痛”就是由于基础阿片类药物用量不足造成的。同时，由于不同的阿片类药物对不同阿片受体的亲和力和选择性存在差异，对于部分患者应根据其对不同药物的个体差异选择止痛药物以达到最佳的镇痛效果。不同强阿片类药物之间的互换应成为控制疼痛的有力武器之一，如果患者使用某强阿片类药物存在明显的非剂量相关的镇痛不良，或出现不可耐受的副反应，就应及时换药。

    重视癌痛非药物治疗

    以心理、社会、灵性照顾为主要内容的癌痛非药物治疗，已经成为当前患者护理的主要部分贯穿于整个治疗过程，在处理爆发痛的过程中也不能不强调其作用。我们要有“总疼痛”的概念，毕竟疼痛是人的主观感受，脱离了“人”本身去谈疼痛必将成为不切实际的空谈。宁养院患者镇痛满意度高的主要原因就是通过上述照顾方式，使患者躯体疼痛以外多方面的痛苦和焦虑得到缓解，从而提高了痛阈、改善了依从性，这是我们最深刻的感受和经验。

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