丁型肝炎

     丁型肝炎病毒（HDV）感染自1970—1980s以来在欧洲已显著减少。意大利HBsAg携带者中慢性丁型肝炎的流行率已从1980s初期的25%降至1990s的8%。西班牙、中国台湾和土耳其等也报道了类似的下降趋势。公共卫生标准的改进、HBV疫苗的接种以及控制人类免疫缺陷病毒（HIV）传播的措施共同带来了HBsAg携带者数量的减少，并因此导致HBV依赖性HDV感染率的下降。然而，近10年来HDV感染在欧洲并未呈现进一步下降的趋势，这是因为来自HDV地方流行区的移民作为新的感染群体抵消了正在缩减中的、于1970—1980s流行期间获得HDV感染的本地长住民群体。HDV感染在欧洲以外的地区仍然是一大重要健康问题，在发展中国家不断有新的感染点被发现。

丁型肝炎病毒感染的流行病学：1980—1990

    丁型肝炎病毒（HDV）感染呈全球分布、地方性流行，但其流行强度在不同地区并不一致。在1980—1990s，HDV感染在亚马孙河流域、东欧、非洲及中东的数个地区呈高度地方性流行。而在北欧的地方性流行强度较低，主要见于静脉药瘾者。在南欧的流行强度中等，以家庭内传播为HDV的主要播散方式。

    临床观察发现，HBV依赖性缺陷性HDV感染的主要机制是HBV携带者重叠HDV感染（superinfection）。重叠HDV感染的HBsAg携带者，其发病常常或是由于原已存在的乙型肝炎伴发丁型肝炎，或是原先健康的HBsAg携带者新发生丁型肝炎。虽然在少数小型流行病学地区未发现HDV感染可导致任何或显著的肝损害，但来自欧洲和世界上绝大多数地区的临床经验已证实HDV感染与肝损伤加重之间存在相关性。这就强调有必要对存在显著肝损害的亚组HBsAg携带者而非健康的或仅有轻微肝脏病变的HBsAg携带者进行HDV感染的流行率评估。对自限性急性乙型肝炎患者进行HDV感染的常规检测，也很可能低估急性HDV/HBV同时感染（coinfections）的流行强度，因为在这种情况下HDV合成的血清学表达可能是短暂的和易逝的。

    世界上多个地区有关HDV流行病学的报道极不一致，有时甚至互相矛盾，部分原因在于未能识别有关HDV的特殊流行病学观察对象应当主要是HBsAg阳性的肝病患者亚群，这也导致难以比较不同地区不同时点的HDV感染模式。

    自从1977年发现HDV，近20年来最好的纵向信息源自在意大利进行的适宜临床背景下的系列调查。来自这些研究的证据提示，回顾性调查表明HDV其实是在一次较大的丁型肝炎流行期间被发现的，如今这种流行已呈持续减弱趋势。

    1983年Smedile等研究报道，抗-HDV流行率在无症状HBsAg携带者和有肝病表现的HBsAg携带者中分别为7.1%和24.6%，当时年龄特异性的抗-HDV流行率在20~40岁年龄组最高。

   1987年有一项关于HBsAg阳性患者的调查显示，HDV感染的地方性流行依然比较稳定。总计有23%的患者呈现抗-HDV阳性，在肝硬化患者这一比例高达40%。

    然而，其后的2项调查显示，肝病患者的抗-HDV流行率在1992年下降至14%，在1997年下降至8.3%。在1997年的这项调查中，441例组织学上有肝病表现的HBsAg携带者的抗-HDV总阳性率为8%，在HBsAg阳性的肝硬化患者中也已降至11.7%。与此前的系列报道相比，30~50岁患者群的HDV感染呈下降趋势，但在50岁以上的患者无显著变化。慢性HDV感染的下降趋势与急性HDV同时感染（coinfections）的下降趋势是相匹配的，每百万居民中的发病例数从1987年的3.1例降至2004年的0.5例。

    HDV流行的显著下降还可见诸西班牙、中国台湾地区、土耳其等地的报道。在西班牙，HBsAg阳性患者的抗-HDV流行率已从1975—1985年间的15%降至1986—1992年间的7.9%。在台湾，急性HDV重叠感染（superinfections）的概率已从1983年的23.7%降至1996年的4.2%。在土耳其，有慢性肝病或肝硬化的HBsAg携带者的抗-HDV流行率在1980—2005年间分别从31%降至11%和从43.3%降至24%；这种百分率的下降在都市伊斯坦布尔（慢性乙型肝炎患者的抗-HDV流行率由28%降至5%）和乡村Diyarbakir（肝硬化患者抗-HDV的流行率从74%降至46%）是相似的，尽管其最初的流行情况并不相同。

   毋庸置疑，近20年来发达国家HDV感染人数的普遍下降得益于良好的公共卫生标准、普遍的HBV疫苗接种以及限制人类免疫缺陷病毒（HIV）传播的措施使得HBV感染得以控制和流行显著减少。整个西方世界HBsAg携带者数量的减少剥夺了HDV赖以生存的HBV感染基础，从而减少了HDV这种缺陷病毒的流行及其带来的医疗冲击。

   HDV感染的防范措施在不同国家有所不同。在意大利，HDV感染主要是由于拥挤的家庭环境，因此减小家庭规模对控制HDV感染有重大影响。在我国台湾地区，HDV主要通过性生活传播，因此限制性乱行为和提倡更加安全的性行为有助于控制HDV传播。

    在所有流行病学场景下均可观察到HDV感染率下降的清晰的年龄依赖性模式，在年轻的HBsAg携带者下降显著，而在年龄较大的患者则否。1992年日本冲绳的调查显示，抗-HDV的流行在年龄大于50岁的HBsAg携带者（28.8%）显著高于年龄不足50岁的携带者（8.2%）。这种年龄相关模式进一步证明了HDV感染的同龄群体效应主要是由于过去而非新近感染。

目前欧洲HDV感染的流行病学

    1990年代末欧洲HDV感染的显著下降使人们认为这一地区的HDV流行有望接近终点，丁型肝炎将很快从该地区传染病的名单上消失。然而现在看来，这一看法过于乐观、很不成熟。在英国伦敦，HDV的流行强度在2000—2006年依然是稳定的（约8.5%）；大多数HDV感染的患者来自南欧和东欧、非洲及中东地区，患者的中位年龄为36岁。在汉诺威，抗-HDV的流行率从1992年的18.6%降至1997年的6.8%，但此后并无记录表明其有进一步下降；自1999年以来，HBsAg携带者抗-HDV的阳性率处于8%和14%之间，患者为主要来自土耳其和前苏联的移民。法国的情况也与此相似，剩余的HDV感染人群绝大多数来自非洲移民；而且在这些移民形成的流行病学小环境中，HDV感染似有上升趋势。

    近10年中期在意大利进行的关于1 136例HBsAg携带者的最新调查显示，抗-HDV阳性的HDV携带者的总比例为9.7%；这一数字似乎表明HDV的感染率并未继续下降。不过，该报告的作者认为，鉴于新诊断的HDV感染病例数仅占4.2%（4/96），因此HDV的感染率可能仍呈继续下降趋势。然而，该研究中缺乏绝大多数携带者的人口统计学、临床及年龄分布的详细信息。抗-HDV阳性的HBsAg携带者中，有20%的患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，因此这些患者罹患HDV感染的可能性很小。相对于大多数抗-HDV阳性的患者为抗-HBe阳性，HBeAg阳性携带者的抗-HDV阳性率高于HBeAg阴性患者，这可能提示一种相对近期的HDV感染。

    相关资料的总结提示当前欧洲HDV感染的流行病学持续呈现两种不同的模式。第一种模式见于1970—1980s年代HDV感染流行后存活的本地居民。这类HDV感染者有少数呈现长期无症状感染；而多数则发生进展性肝硬化，除了肝移植是一种有希望的治疗方法外，并无其他特异疗法。这一年龄组的患者数目将进行性缩减，并可能在一代范围内消亡。第二种模式见于由地方性高流行区迁入欧洲的、呈现相对近期感染的年轻患者，其数目与从HDV高流行区迁入欧洲局部地区的移民数量呈正比。HDV感染率的刷新不仅是由于直接输入，而且还可能是由于HDV在这些移民间的迅速传播。由于来自世界许多地区的移民有大量感染有HBV的患者，因此这些HBsAg携带者与都市居民的隔绝和拥挤的少数民族聚居区可局部保留密集的HBsAg携带者网络，从而成为培育继发HDV感染的地域。尽管如此，HDV自相对封闭的移民向普通当地居民的传播看起来将是不可能的，因为当地居民中的HBsAg携带者网络已经非常有限。

    最后应当指出，一个可以人为影响HDV流行病学数据的细微但相关的因素是缺乏对HDV的检测。在当前缩减诊断成本预算的情况下，一种已经相对不常见的疾病，比如丁型肝炎，是很容易被遗忘的。这种情况在伦敦确实存在，因为没有任何一家当地城区的病毒实验室对HBV感染者常规进行抗-HDV检测。

    鉴于丁型肝炎并未消灭，因此尚需更多的警觉以保持对HDV感染的全景认识。全球化和日渐增多的人口流动已成为一种重要的挑战。没有理由可以假定作为移民发源地的上述诸多高度地方流行区的HDV感染将得到控制，除非这些地区的HBV感染首先得到控制。而事实上，全球继续有肝炎暴发流行的报道。

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