人工肝治疗对重型肝病患者的影响

重型肝炎肝衰竭是威胁肝病患者生命的严重疾病，内科治疗病死率为30%～40%。目前重型肝炎主要有三种治疗方法：内科治疗、人工肝治疗和肝移植。在我国由于费用昂贵、供肝紧缺等原因，肝移植尚难以普遍应用，大多数重型肝炎患者不能受益。人工肝技术是近年发展起来的肝脏体外支持技术，其原理是通过暂时和部分替代肝脏功能，为肝细胞再生创造条件和赢得时间，促进肝功能自发恢复；或者在肝脏损伤严重的情况下，通过人工肝治疗延长患者生存时间，从内科治疗过渡到肝移植。然而，目前的人工肝方法是否能够达到以上目的，提高患者的生存率，延长生存时间，学术界一直存有争议[1, 2]，原因之一就是缺乏多中心对照研究的结果。为进一步明确人工肝在重型肝病治疗中的意义，我们进行了这项前瞻性、多中心、大样本的对照研究。 
   资料与方法 
   1．病例选择：本研究为前瞻性研究，研究对象为重型肝炎或慢性肝炎重度且凝血酶原活动度＜50%的患者518例，年龄18～65岁，诊断标准依据2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]。病例入选开始时间为2003年1月，结束时间为2005年6月，随访终止时间为2006年6月。排除合并失代偿性心肺疾病、原发性肾脏疾病或肝癌的患者。患者的一般资料见表1和表2。参加研究的单位有首都医科大学附属北京佑安医院、南昌市第九人民医院、南昌大学第一附属医院、大连市第六人民医院和中国人民解放军第三○二医院。 
   2．标准化治疗方法：根据是否进行人工肝治疗将患者分为内科治疗对照组和人工肝治疗组（非随机），在研究开始前统一制定内科治疗原则和人工肝操作具体方案。两组内科治疗方法相同，包括一般支持治疗、保护肝细胞、防治并发症等。根据病情需要和患者实际情况决定是否给予人工肝治疗，人工肝治疗方法包括血浆置换、分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recycling system，MARS）、血浆置换联合血液滤过，其他组合型非生物人工肝等，次数不限。 
血浆置换：血流量100ml/min，血浆分离率30%，血浆置换量为患者血浆量的1～1.3倍。患者血浆量＝患者体重（kg）×70ml×[(1.0-Hct)×0.91]×1.15，Hct为红细胞压积[4]。MARS：治疗时间6h。床旁血液滤过：前稀释或后稀释，置换液16～20 L/次，时间6～8h。 
在本研究中，血浆置换治疗139例患者，MARS 41例，血浆置换联合血液滤过35例，其他组合型非生物人工肝57例。共进行人工肝治疗709人次，进行1次治疗者78例，2次治疗者78例，3次治疗者58例，4次治疗者29例，4次以上者29例，最多者治疗11次。平均每例治疗（2.61±1.70）次。 
   3. 建立数据库：应用Epidata3.02建立患者资料库，记录患者一般情况及诊断、分期等，并随访患者转归。 
   4．统计学分析：应用SPSS11.5统计分析软件包，采用Kaplain-Maier方法进行生存分析。Log-Rank检验是目前最常用的检验方法，但是由于人工肝治疗主要对近期生存率有影响，更适合应用Breslow检验[5]，因此，本研究采用以上两种检验方法对生存期进行统计学检验，必要时参考Tarone-Ware检验的结果。两组间均数的比较采用独立样本t检验，两组之间构成比的比较采用χ2检验。由于生存时间分布为偏态分布，故生存时间以中位生存时间（M）表示。 
   结 果 
   1. 人工肝治疗对重型肝病患者总体生存期的影响：人工肝治疗有延长生存时间的趋势：对照组中位生存时间为（29.0±4.5）d（95%可信区间为21.1～37.0d），治疗组为（35.0±4.3）d（95%可信区间为26.7～43.3d），但是两组比较，差异没有统计学意义，Log-Rank检验，P＝0.740；Breslow检验，P＝0.159。 
   2. 人工肝治疗对不同类型重型肝病患者生存期的影响：人工肝治疗对急性重型肝炎的生存时间有明显影响，Log-Rank和Breslow检验P值均<0.01，表明人工肝治疗能够延长急性重型肝炎患者的生存时间。但对亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎和慢性肝炎重度患者的生存时间没有影响（表3）。 
   3. 人工肝对不同严重程度重型肝病患者生存期的影响：按照疾病严重程度将亚急性和慢性重型肝炎分为早、中、晚期，结

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