人工肝支持系统治疗的技术指南

一、人工肝支持系统治疗的操作方法　　

国内应用的人工肝技术是一整套包含血浆置换、血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、分子吸附循环系统、连续性血液净化治疗等方法联合应用治疗重型肝炎的技术和治疗方法。临床医生根据患者病情选择单用或联合应用以上技术。　　

入院后重型肝炎患者均接受常规检查和综合内科治疗。治疗组同时给予人工肝支持系统治疗，根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等方法单用或联合应用。如伴有肝性脑病时，选用血浆置换加血浆灌流；伴有肾功能衰竭时，选用血浆置换加血液透析或血液滤过；伴有高胆红素血症时，选用血浆特异性胆红素吸附；伴有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析；有时同时予3种以上方法联合应用。应根据病情决定治疗频率和次数，第1、2周每周2-5次，以后每周1-2次，平均3-5次左右，每次血浆置换量3000-4600ml（50-70ml/kg），血流速度一般为60-150ml/min，分离血浆速度为积血流速度的15%-30%，补入血浆及代用品量，白蛋白20　-40g　，血浆置换液的补充速度应与血浆分离速度保持平衡。治疗前常规应用地塞米松或10%葡萄糖酸钙、肝素，用量应根据患者的具体情况而定。治疗中反复监测凝血活酶时间（ACT），根据ACT值调整肝素量和结束时鱼精蛋白量。治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压变化。　　

具体选用的方法如下：　　

1．血液透析　　

治疗原理：利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特征，借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外。　　

标准透析：膜的孔径较小，只能清除相对分子质量在500000-300000以下的小分子物质，如尿素氮、肌酐、血氨等。　　

高通量透析：应用聚丙烯睛膜（PAN）透析。该膜的孔径较大，可以通过分子量在15000 000以内的物质包括游离胆红素、游离脂肪酸、芳香族氨基酸等。　　

特点：①主要以清除小分子物质为主，如应用高通量的膜可清除部分中分子物质。②可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。③由于受膜的孔径影响，与蛋白结合的各种毒素难以清除。④适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。　　

2．血液滤过　　

治疗原理：应用孔径较大的膜，依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压，以对流的方式使血液中的毒素随着水分的清除而除去，更接近于人体肾脏肾小球滤过的功能，对中分子物质的清除更为有效。中分子物质的清除不是靠膜两侧的浓度差进行弥散清除的，而是靠压力梯度随着水的清除而清除，那么水清除的越多，中分子物质清除的也越多。在治疗中由于大量水的丢失（每次可达　20L　以上），因此需要同时补充大量的置换液来维持机体的液体平衡和电解质平衡，这一过程又相当于肾小管的重吸收功能。　　

特点：①主要清除中分子及部分大分子物质。②可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。③适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。　　

3．血浆置换　　

治疗原理：将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。　　

特点：①可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。②对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。③采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。④适用于各种重型肝炎患者。⑤置换以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。　　

4．血液灌流　　

治疗原理：将血液直接送入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂的特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除。　　

特点：①与常规的血液透析相比，活性炭或吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高，对肝功能衰竭患者血液中的白细

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