急性肝功能衰竭及其治疗

    本文简要介绍危重症之一急性肝功能衰竭（acute liver failure, ALF）及其治疗措施。

    一、概念

    1970年Trey等提出暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure, FHF）一词，是指严重肝损害后发生的一种有潜在可逆性的综合征。其后有人提出迟发性或亚暴发性肝功能衰竭（late onset or subfulminant hepatic failure）的概念。最近O’Grady等主张将ALF分为3个亚型：

    （1）超急性肝功能衰竭型：指出现黄疸7日内发生肝性脑病者。
    （2）急性肝功能衰竭型：指出现黄疸8～28日内发生肝性脑病者。
    （3）亚急性肝功能衰竭型：指出现黄疸29～72日内发生肝性脑病者。还有其它观点，不详述。笔者认为，“急性肝衰竭”一词应该是一个比较宽泛的概念，它至少应该包括临床上大家比较熟悉的暴发性肝衰竭和亚暴发性肝衰竭。

    二、病 因

    常见病因有：
    1、嗜肝病毒感染及其它病原体感染
    所有嗜肝病毒都能引起ALF。急性病毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病例的72%，但急性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。
    2、损肝药物
    损肝药物种类繁多，药源性ALF的发生率有增高趋势。据报道，扑热息痛过量是英国ALF的主要病因；印度4.5% 的ALF由抗结核药引起；日本25%的特发性ALF系服用乙肼苯哒嗪（ecarazine）所致。
    3、毒物中毒
    种类也很多，如毒蕈、四氯化碳、磷等。美国和法国报道，每年都有业余蘑菇采集者因毒蕈中毒引起ALF而死亡。
    4、其它
    如肝豆状核变性、Budd-Chiari综合征、Reye综合征、妊娠期脂肪肝、转移性肝癌、自身免疫性肝炎、休克、过高温及过低温等。

    三、症状

    早期症状缺乏特异性，可能仅有恶心、呕吐、腹痛、脱水等表现。随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。精神活动障碍与凝血酶原时间（PT）延长是ALF的特征。肝性脑病可分4期：Ⅰ期表现精神活动迟钝，存活率约为70%；Ⅱ期表现行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，存活率约为60%；Ⅲ期表现昏睡，存活率约为40%；Ⅳ期表现不同程度的昏迷，存活率约为20%。
    四、处理
    ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是维持生命机能，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植。

    1、一般措施
    密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予H2受体拮抗剂以预防应激性溃疡。皮质类固醇、肝素、胰岛素、胰高血糖素无明显效果。抗病毒药未被用于治疗ALF，近期有报告试用拉米夫定者。

    2、肝性脑病和脑水肿
    肝性脑病常骤起，偶可发生于黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。有报道苯二氮受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）至少能暂时减轻昏迷程度。
    Ⅳ期肝性脑病患者75%～80%发生脑水肿，是ALF的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：①收缩期高血压（持续性或阵发性）；②心动过缓；③肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；④瞳孔异常（对光反射迟钝或消失）；⑤脑干型呼吸，呼吸暂停。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。
    过去常规从胃管注入乳果糖，但在ALF未证实有

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