慢性丙型肝炎治疗的未来

 自1989年科学家发现丙肝基因组至今，慢性丙肝的治疗发生了飞跃式的发展。目前聚乙二醇干扰素联合利巴韦林已成为慢性丙肝治疗的金标准，持续病毒学应答率(SVR)超过55%，治疗基因1型的疗程为48周。如何进一步提高SVR，追求更高的治愈目标，是今后的任务。

    一些基线因素被认为是取得病毒学应答的预测指标，这其中，基因型是最重要的预测指标；此外，治疗过程中4周和12周时的病毒学应答是临床上有价值的预测工具，能帮助更合理地进行个体化治疗。因此更优化的治疗方案是根据治疗中的应答来指导用药方案(RGT策略)。

     2002年Lee等进行的一项研究评价了慢性丙肝患者基线特征及早期病毒水平降低幅度对派罗欣治疗后应答的预测价值。结果显示，患者获得SVR的最主要独立预测因素为非1型基因型，其次为治疗前病毒水平低、年龄<40岁、无肝硬化和体重<85 kg等。

     不同的基线因素会导致个体对治疗产生不同的病毒学应答，评价治疗时的病毒学应答模式成为预测疗效(SVR)的有效工具。

     2002年Fried等在《新英格兰医学杂志》上发表的研究结果表明，治疗12周时HCV RNA降幅<2 log10是不能获得SVR的预测因素(阴性预测值达98%)，表明在12周时即可决定是继续治疗还是停药，即获得早期病毒学应答(EVR，12周时HCV RNA 转阴或相对于治疗前基线值下降≥2 log10)的患者，SVR更高。并认为12周时的病毒水平是SVR的重要预测指标。

     快速病毒学应答(RVR)也是一个有价值的预测因素，即治疗4周时HCV RNA<50 IU/ml。Ferenci等报告，采用派罗欣180 μg/w联合利巴韦林1000/1200 mg/d治疗慢性丙肝，获得RVR的患者SVR为87%，治疗4周时HCV RNA降幅≥2 log10的患者SVR为52%。

     综合分析几项研究显示，目前20%的基因1型患者能获得RVR，若获得RVR，48周的疗效将令人满意(SVR率最高可达91%)；约有46%的基因1型患者能获得完全EVR(cEVR，12周时HCV RNA<50 IU/ml)，若取得cEVR，48周SVR率最高可达77%；获得部分EVR(pEVR，12周时HCV RNA>50 IU/ml，但是下降≥2 log10)的患者，SVR率为27%；12周时HCV RNA>50 IU/ml，而且下降<2 log10，被视为无EVR，此部分患者的SVR仅为5%。

     对于能够获得pEVR的患者，通过延长疗程可以提高SVR，而对于无EVR的患者，一方面需要加大用药剂量，另一方面须应用新的化合物如蛋白酶抑制剂等。

     目前有几项研究在基因1型患者中对新治疗方案进行了探索。3项研究观察了派罗欣联合利巴韦林 72周疗程的治疗方案。结果显示，大部分基因1型丙肝患者，标准疗程(48周)能够获得令人满意的SVR。12周治疗后HCV RNA没有转阴的患者(pEVR)疗效不佳，通过延长派罗欣+利巴韦林疗程，治疗72周能提高SVR(图1)。因此基于RGT策略，对于治疗12周时，HCV RNA仍>50 IU/ml、但较基线下降> 2 log10 的患者，可延长疗程至72周。

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