婴儿在子宫内会感染乙肝吗

　　过去认为宫内感染的发生几率较低，近年研究发现宫内感染的发生率可达9.1%-36.7%，是HBV母婴传播的重要途径，与胎儿免疫接种失败密切相关。由于胎儿免疫系统发育不成熟，其也是造成我国人群中存在大量HBV携带者的主要原因。

　　（1）宫内感染的危险因素：研究表明，宫内感染与孕妇血清HBV复制水平，感染HBV的基因型，病毒本身的变异，免疫应答及胎儿易感性等多种因素有关。

　　A、孕母的HBV血清标志物水平：大量研究结果表明，随着母血乙型肝炎表面抗原（HBsAg）滴度升高，宫内感染率也呈增高的趋势；母体HBV

　　DNA载量也与宫内感染有明确的正相关关系；血清乙型肝炎e抗原（HBeAg）和（或）Pre-S1蛋白阳性表示病毒复制活跃，宿主传染性强，亦可增加宫内感染的机会。

　　B、孕母感染HBV的基因型：分子流行病学目前将HBV分为A-H8个基因亚型。其分布具有地区性，我国的流行株主要为B型和C型。近年来的研究表明HBV基因型与疾病的传播方式、临床类型、抗病毒治疗应答等都有一定相关性。有报道显示孕妇感染亚型为C型与B型者，更易发生宫内感染，但其分子机制有待进一步研究。

　　C、HBV基因变异：宫内感染过程中的多个环节，均可以HBV基因的变异而发生改变。最常见的是前C区1896位点的A－T突变，使28位密码子由色氨酸（TCC）变为终止码（TAC），特异性地阻止了HBeAg的表达，导致T细胞对HBV感染肝细胞的免疫应答能力减弱，母体对HBV的清除减少，增加了宫内感染的危险性。另外，前S／S区编码的L、M、S蛋白作为HBV的外膜蛋白，表面具有与细胞膜上受体或一些中介分子结合的位点，这些位点的DNA序列或蛋白空间构象发生改变，都可能影响HBV对胎盘细胞的感染能力。如S区N3S和V184A的改变使S蛋白的空间构象发生变化，可能使HBsAg和抗体的结合能力下降，母体内HBV浓度相对较高导致胎儿感染的危险性增加。

　　D、胎儿遗传易感性：研究显示孕妇与胎儿携带人类白细胞抗原－DR3或DR51可能是HBV宫内感染的易感型，其可能以影响抗原递呈的方式参与了HBV诱导胎儿产生免疫耐受的过程，从而成为对宫内感染的遗传背景。此外，有报道胎儿肿瘤坏死因子a基因238位点A等位基因、干扰素γ基因＋874位点A等位基因、干扰素γCA重复序列基因多态性（CA12）／（CA12）＋减少，均可能导致宫内感染率增高。

　　（2）宫内感染的传播途径：

　　A、经胎盘传播：HBV在胎盘内复制并经血和（或）细胞传递：即胎盘感染学说，是宫内感染最主要的传播方式。病理证实HBV感染率从母体面至胎儿面逐渐下降。当HBV感染胎盘后，由HBsAg介导的免疫复合物反应使部分绒毛纤维素样坏死，通透性增加，导致病毒穿透胎盘屏障感染胎儿，其宫内感染率与胎盘中病毒复制活跃程度成正比。孕中晚期滋养层逐渐变薄，绒毛－血管膜通透性增高，HBV更易突破胎盘屏障，故越接近分娩期母婴传播率越高。HBV的逐层“细胞转移”可以是通过胎盘细胞表面的FcγRIII(CD16)介导HBsAg-抗-HBs复合物的形式进入细胞内。最近的研究发现其它受体也可能介导了HBV进入滋养层细胞内。胎盘部分损伤：机械性或炎症性损伤可使滋养层细胞受损或其间隙增宽、基底膜通透性增大，HBV直接自母血渗漏至胎儿血循环引起感染（即胎盘渗漏学说）。文献报道先兆流产及先兆早产与HBV宫内感染相关，因此时发生宫缩引起胎盘微血管破裂，使母胎血管之间沟通所致。其中先兆早产危险性较先兆流产更高，可能与胎盘发育较成熟，血供丰富，母儿间物质交换量增加有关。此外，妊娠期绒毛膜上皮细胞活检术，羊膜穿刺术，母亲子宫肌瘤切除术等医疗操作也可能损伤胎盘导致宫内感染。经感染HBV的外周血单个核细胞(PBMC)传播：国内外研究表明，PBMC作为HBV转录和翻译的重要场所之一，可产生释放具有感染性的完整病毒颗粒，作为载体而传播HBV。孕妇PBMC携带HBV与宫内感染的发生显著相关，提示被感染的PBMC可能通过胎盘屏障导致胎儿感染（即PBMCD感染学说）。PBMC介导宫内感染的机制可能与孕妇和胎儿血循环间的母－儿细胞转远有关：感染HBV的母血PBMC于孕期通过胎盘屏障或在分娩过程中通过渗漏至胎儿血循环；或母亲PBMC中的HBV在胎盘处复制并感染胎盘进入胎儿血循环，使胎儿血清HBV

　　DNA阳性，并感染PBMC，导致PBMC中HBV DNA阳性。PBMC感染学说可以解释母亲血清HBV

　　DNA阴性的新生儿却能发生宫内感染，甚至感染新生儿仅表现为外周血PBMC HBV

　　DNA阳性的现象。虽然目前对此学说仍存在较多争议，已有学者提出把PBMC HBV

　　DNA阳性作为宫内感染的诊断指标之一，可能有助于早期发现隐匿型乙型肝炎患儿。

　　B、经羊膜和羊水感染：近年研究发现，羊水HBV DNA阳性与宫内感染显著相关。羊水HBV DNA阳性而脐血HBV

　　DNA阴性者的胎盘羊膜上皮细胞中，可以检测到HBsAg及乙型肝炎核心抗原，而羊水HBV

　　DNA阴性未检出，提示HBV可能感染羊膜后通过分泌至羊水中，使浸泡于其中的胎儿感染。

　　C、经阴道分泌物上行感染：研究显示HBsAg阳性孕妇的阴道分泌物中携带HBV，且宫内感染率高低与阴道分泌物中病毒复制活跃状态密切相关，推测可能存在的阴道上行感染途径，即HBV感染下极胎膜后通过直接蔓延感染胎盘其它细胞，或直接感染羊水再感染胎儿。由于仅极少部分报道与阴道上行感染的特点相吻合，所以其并不是宫内感染的主要途径。

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