欧洲慢性乙型肝炎治疗实践综合评价意见介绍

 一、慢性乙型肝炎（CHB）临床阶段及治疗指征

　　慢性乙型肝炎的定义是感染HBV后病毒血症和肝脏炎症持续6个月以上。大多数患者在出生时获得感染，部分成年时亚临床感染。肝组织学表现可以从完全正常到不同程度的炎症状态，以及与坏死性炎症活动相关或并不相关的肝硬化。

　　HBeAg阳性的HBV感染在北欧及北美最常见，HBV基因型A和D居多。HBV在肝细胞内复制并编码、合成和分泌HBeAg。HBV-DNA整合入肝细胞DNA，HBeAg被清除后，HBsAg仍可持续产生但不伴病毒复制。

　　HBeAg阴性的HBV感染近年来刚被认识，在HBV基因型C和D居多。病毒复制但不分泌HBeAg，通常是病毒基因组中前C区或前C启动子的变异。

　　HBeAg阴性的HBV感染可由HBeAg阳性的HBV感染在感染的后期发展而来，也可一开始即为HBeAg阴性的HBV感染（尤多见地中海国家及中东地区）。对于HBeAg阳性的HBV感染患者，其慢性HBV感染的过程可划分为4个阶段，每个阶段可持续数年。

　　一）免疫耐受阶段（immune tolerance phase）在感染的初期，尤其是宫内或出生时获得感染的患者，可存在高水平的病毒血症，HBV-DNA可高达10E6～10E9拷贝/ml，但没有肝炎的生化学和组织学证据。此阶段不推荐使用干扰素（IFN）或核苷类似物进行治疗，因为极少能诱导HBeAg清除，病毒血症的控制并不充分，且常会引致筛选出耐药突变株。

　　亚洲及地中海地区的病人，可直接从免疫清除阶段发展到免疫逃逸阶段，而不经过免疫控制阶段

　　二）免疫清除阶段（immune clearance phase）HBV-DNA水平通常为10E5～10E7基因组/ml。肝组织坏死性炎症长期存在，可发展为肝硬化。如坏死性炎症过程达到足够的强度，以致于清除分泌HBeAg的肝细胞，并导致抗-HBe的产生。形成HBeAg/抗-HBe血清学转换。此时，肝组织炎症减轻，向正常肝组织学方向的转变，或从活动性肝硬化向非活动性肝硬化转变。自发性血清学转换率约为每年5%～10%，HBV基因型A和B感染者更容易出现HBeAg的清除。

　　此阶段可给予干扰素或核苷类似物进行治疗，疗程通常为1年；对于未发生“HBeAg/抗-HBe血清学转换”的患者，可继续给予核苷类似物以进一步维持对病毒的抑制。

　　三）免疫控制阶段（immune control phase）又称“非活动性HBsAg携带者（inactive HBsAg carrier）”阶段，出现于HBeAg/抗-HBe血清学转换之后。患者体内仍继续产生HBsAg，其原因是HBV-DNA整合入肝细胞DNA；但是，HBV-DNA的复制已被宿主的细胞免疫所控制，HBV-DNA<10E5拷贝/ml。肝活检可能为正常，轻微肝炎或非活动性肝硬化；血液生化学可以正常。

　　此阶段无进一步抗病毒治疗的指征，因为抗病毒治疗无助于HBsAg的清除。尽管此时体内缺乏HBeAg，且HBV-DNA水平极低，但患者的体液仍应当被认为是具有传染性的。

　　四）免疫逃逸阶段（immune escape phase）又称“HBeAg阴性的病毒血症或肝炎（HBeAg negative viraemia/hepatitis）”阶段。无HBeAg血症，但存在病毒血症及肝炎，表明出现了前C或C启动子突变株，病毒从宿主的“免疫控制”中得以逃逸。血清氨基转移酶升高，PCR检测HBV-DNA>10E5拷贝/ml。肝组织的持续炎症可导致肝硬化。此阶段可给予干扰素治疗；若治疗后未能获得病毒血症持久控制及肝炎康复（resolution），可给予核苷类似物以维持对病毒的抑制。

　　在免疫清除和免疫逃逸阶段，若HBV-DNA>10E5拷贝/ml，则可致肝纤维化进展。在非进展性疾病，例如免疫控制阶段非活动性携带状态，血清ALT水平正常，血清HBV-DNA水平<10E4拷贝/ml。HBV-DNA处于10E4～10E5拷贝/ml时，其意义尚不确定。

二、接受专家医疗保健的对象及评估

　　由于准确定义慢性乙型肝炎的不同阶段尚有困难，因此绝大多数类型的慢性乙型肝炎（亦即免疫耐受、免疫清除、免疫控制及免疫逃逸）患者均应接受专家的医疗保健。

　　对于非活动性携带者（免疫控制）阶段，这类患者约占慢性乙型肝炎感染的60%。多数专家仍建议对这类患者应当每年随访并检查一次血清ALT。

　　所有患者，不论HBeAg状态如何，只要

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