发热、肝脾大、血象异常

    病历摘要

     患者女性,18岁,因发热2个月,发现肝脾大、血象异常1个月于2006年3月入院。

     患者于2006年1月初无明显诱因出现发热,最高体温超过40℃,每日有1~2次体温高峰,伴乏力、盗汗。当地县医院查血常规示贫血(具体不祥),予头孢噻肟钠、头孢三嗪抗感染治疗10天无效。2006年2月就诊于省医院,检查发现肝脾增大(具体不祥),查血常规示白细胞(WBC)1.0×109/L,淋巴细胞(L)60%,血红蛋白(Hb)92 g/L,血小板(PLT)466×109/L。4次血培养和1次骨髓培养均阴性,骨髓穿刺示“增生明显减低,粒系和红系比例大致正常,血小板成大堆易见”。间断应用粒细胞刺激因子(G-CSF,吉赛欣)十余日,WBC维持在2.0×109/L左右。肝酶增高,免疫球蛋白G(Ig G)、IgA、IgM均升高; 抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)、抗可溶性抗原(ENA)均(-);巨细胞病毒抗体(CMV-Ab)、人免疫缺陷病毒抗体(HIV-Ab)、丙型肝炎抗体(HCV-Ab)、乙肝表面抗原(HBsAg)均(-)。CT平扫示右上纵隔多发肿大淋巴结,肝脾增大,脾脏片状低密度影。

     外院予地塞米松10 mg/d静脉滴注17天,并先后应用头孢呋欣、克林霉素、青霉素、亚胺培南/西司他丁(泰能)、加替沙星、舒巴坦钠/头孢哌酮钠(舒普深)、头孢他啶等多种抗生素治疗,患者仍持续高热。因考虑结核不能除外,遂给予“异烟肼(INH)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)”诊断性抗结核治疗6天,患者发热无变化,为进一步诊治来我院。患者既往体健。

     入院查体 T 39.3℃,贫血貌,右颈部和右腹股沟可及0.5~0.8 cm淋巴结,皮肤巩膜无黄染。胸骨左缘2~4肋间可闻及3/6级收缩期杂音,双肺呼吸音清。腹软,肝肋下5 cm,脾肋下2 cm,质中,无触痛,移动性浊音(-)。左足2~4趾近端及远端趾间关节压痛,右足2、3趾近端及远端趾间关节压痛,双下肢无凹陷性水肿。

    分析讨论

     患者为年轻女性,发热2个月,检查发现肝脾明显肿大,肝功能异常,贫血,白细胞降低,用多种抗生素治疗无效,诊断性抗结核1周无效。这是1例不明原因发热的病例,通常将引起不明原因发热的病因归结为4大类,即感染、自身免疫性疾病、肿瘤、其他原因。结合此病例,考虑有以下可能:

     1. 感染性疾病

     (1)病毒感染 患者年轻,病程不长,发热伴白细胞下降,淋巴细胞比例明显增高,肝功能损害,这些都符合病毒感染的特点。大多数病毒感染为自限性,病程一般不超过1个月,但也有部分病程迁延3个月以上,如巨细胞病毒感染、EB病毒感染等,需进一步除外。

     (2)感染性心内膜炎(IE) IE是不明原因发热的常见病因,经常因为缺少或不重视心脏体征而被忽视。患者贫血、脾大、查体发现心脏杂音,虽外院多次血培养阴性,IE不能除外,需重复血培养和心脏超声寻找证据。

     (3)结核 我国是结核病的高发地区,马小军等分析449例不明原因发热者的病因,其中结核病占43.6%,以症状不典型的肺外结核为多。患者抗结核治疗1周无效并不能除外结核病。相反,纵隔淋巴结肿大,肝脾增大,脾内的低密度影都提示结核的可能。需仔细寻找病原或病理证据。

     (4)深部真菌感染 一般见于有基础疾病的免疫力低下患者,该患者白细胞降低接近粒细胞缺乏水平,继发深部真菌感染不除外。

     2. 淋巴瘤 血液系统肿瘤特别是淋巴瘤临床表现复杂,常以发热为突出表现,诊断困难。患者有肝、脾、淋巴结肿大,同时有明显的血象改变,高度怀疑淋巴瘤,诊断依靠病理。

&nb

[1] [2] [3] [4] 下一页

对此文章有什么疑问,请提交在乙肝论坛