发热、肝脾大、血象异常

菌,抗酸染色未找到抗酸杆菌。行B超引导下肝穿刺活检,病理(图3)示肝小叶结构完整,肝细胞未见明确变性,汇管区见中量淋巴细胞、浆细胞浸润,肝窦内可见散在炎细胞浸润,肝实质内可见点状坏死,考虑反应性肝炎,肝内也可见上皮样肉芽肿病变。加强抗结核治疗,予对氨基水杨酸异烟肼、SM、EMB和吡嗪酰胺(PZA)治疗。

   

     在患者骨髓和肝组织中均找到上皮样肉芽肿,肉芽肿样病变主要见于结核杆菌、非典型分枝杆菌、真菌等慢性感染;韦格纳肉芽肿等血管炎;肿瘤相关肉芽肿和结节病等。患者的病理检查未发现肿瘤细胞,临床无血管炎的证据,结节病很少有高热、粒细胞缺乏等凶险的表现,深部真菌感染和非典型分枝杆菌感染在组织中较易找到病原,所以结合临床诊断为播散性结核感染。

   

     抗结核6周后患者最高体温下降至38℃以下,体重较前明显增加。查体肝脾变化不明显。复查血常规WBC 1.79×109/L,GR 0.9×109/L, Hb 80 g/L, PLT 320×109/L;CRP 3.18 mg/dl;ESR 60 mm/第1小时末。出院诊断:血行播散性结核病,肺结核,纵隔淋巴结结核,肝结核,骨髓结核。

   

     治疗反应支持结核的诊断,患者除了有右肺上叶及纵隔淋巴结病变外,肝内和骨髓都发现结核的病理改变,符合播散性结核的诊断。

     在发达国家,播散性结核主要见于艾滋病、慢性病以及应用免疫抑制药物的患者,在无基础疾病的人群中极少见。而中国是全球结核病高发国家之一,每年新发病例占全球总数的16%,播散性结核的好发人群也和发达国家有所不同。

     Wang等回顾性分析了台北医学院附属医院近10年的167例播散性结核病例发现,53%的患者既往无任何基础疾病。可见我们更要重视播散性结核的诊断。播散性结核感染临床表现复杂多样而缺乏特异性,因而极易被误诊而延误治疗,而治疗的不及时是影响预后的重要因素。

     Crump的研究发现,仅29%的播散性结核患者肺内有典型粟粒样改变,13%的患者没有任何肺部改变。对于不明原因发热的患者,即使缺乏结核病的典型肺部表现,也要想到结核特别是播散性结核的可能。当常规检查未发现结核证据时,血结核菌培养、活检组织病理检查,特别是肝和骨髓的活检组织病理常常会给播散性结核的诊断提供证据。

     结核的病理改变从组织学上可分为增殖性上皮样肉芽肿、肉芽肿伴干酪样坏死和干酪样坏死,部分还可以在组织中找到抗酸杆菌。相比肝组织活检,骨髓活检更为简单安全。Wang分析发现骨髓活检病理检查对于播散性结核诊断的敏感性为44.7%,高于血结核菌培养(38.5%),而骨髓活检结合骨髓结核菌培养的敏感性高达93.3%。本例患者正是通过多次骨髓检查最终发现肉芽肿样病变得以确诊播散性结核的诊断。

   

     ■ 点评

     经典的发热待查诊断程序和思路在本例得到了体现。播散性结核的概念和诊断要点以及骨髓活检的重要性,都给我们留下深刻印象。(朱峰)

   

    图1 胸部CT检查

    A:肺窗可见右上肺结节(箭头); B:纵隔窗可见右上纵隔软组织影(箭头)

    图2 骨髓组织

    骨髓中造血组织比例减少,可见上皮样肉芽肿(箭头)HE染色×200

    图3 肝穿刺活检组织

    肝实质内可见上皮样肉芽肿(箭头)

    HE染色×200

北京协和医院内科     黄晓明 蔡建芳 卢朝辉 王秋梅 盛瑞

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