肝病名医蒋雁谈乙肝

蒋雁  副主任医师  副教授
　　亚太地区国际肝病协作中心学术委员、“八五”国家科技攻关课题组成员、中国医师协会感染病委员会委员、中华医学会传染病与寄生虫病分会委员、济南中山肝病医院肝病科主任，从事肝病临床、科研、教学工作30余年，擅长治疗乙肝大三阳，小三阳，肝硬化等各种急、慢性肝病。

■导言
　　乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种世界性疾病。发展中国家发病率高，据统计，全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占1.3亿。多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者3000万。乙肝的特点为起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见。无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化。本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的应用是预防和控制乙型肝炎的根本措施。
■什么是乙肝病毒携带者？
主持人：请问蒋教授，什么是乙肝病毒携带者？
蒋  雁：慢性HBV感染的自然病程漫长，可持续30-50年，且多在青壮年时期发病。按其自然病程可划分为免疫耐受期、免疫清除期和HBV感染非活动状态。乙肝病毒携带者即处于免疫耐受期，又根据乙肝病毒复制水平即HBVDNA阳性阴性分为以下两种携带者：慢性HBV携带者，血清表面抗原、HBV-DNA阳性, e抗原或e抗体阳性。1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,,肝组织学检查 一般无明显异常。非活动性HBsAg携带者，血清表面抗原阳性，e抗原阴性，e抗体阳性阳性或阴性 ，HBV-DNA检测不到，或低于最低检测限。一年内连续随访3次以上，ALT在正常范围，肝组织学检查显示病变轻微。
　　应当注意，HBV-DNA水平的高低，直接反映病毒复制的程度，但是与病情的轻重，肝功能的损伤程度，肝脏病理改变，没有绝对的关联。家族性的乙肝 病毒携带者，少年时期，可以表现为HBV-DNA水平比较高，但是，肝功能长期正常，尤其女性，可以长期处于免疫耐受期，肝穿刺病理检查可以表现为 肝脏无炎症或炎症轻微，有一部分病历，可以终生不发病。
主持人：丙氨酸氨基转换酶（ALT）正常的乙肝病毒感染者就是乙肝病毒携带者吗？
蒋  雁：应该说，血清转氨酶活性是肝细胞损伤的敏感指标，任何导致肝细胞损害的因素均可导致转氨酶升高。其中最常见的原因有肝炎病毒感染，其次还有长期大量饮酒、服用对肝脏有损伤药物、非酒精性脂肪肝、自身免疫病、肝胆系疾病、EB病毒/巨细胞病毒或肠道病毒的感染等因素导致。
临床上，乙肝病毒感染且血清ALT水平正常可能有如下诊断：
1）乙肝病毒携带者；
2）使用降酶药而导致ALT正常；
3) 未进行治疗,血清ALT水平有时不能真实的反映肝脏炎症水平，即使正常，但肝脏损伤仍继续，这部分人应当称为慢性乙型肝炎。
■感染了乙肝病毒怎么办？
主持人：乙肝病毒携带是慢性乙肝病毒感染的一个阶段，如何对待乙肝病毒感染，也就是说，感染了乙肝病毒怎么办？
蒋  雁：慢性乙肝病毒感染后会出现多种状况，如无症状慢性乙肝病毒感染者；慢性乙型肝炎；静止性肝硬化；活动性肝硬化；肝硬化的各种并发症等等，要针对不同情况采取不同的对策。
对于无症状慢性乙肝病毒感染者，也就是通常所说的乙肝病毒携带者，肝功能检查和影像学检查均正常，没有临床症状，科学的态度 是暂时不予治疗。但是，乙肝病毒携带者，在可能的情况下，建议应进行肝穿刺病理检查，尤其是有家族史以及35岁以上的乙肝病毒携带者。定期到正规的专科医院随访检查，尤其是40岁以上的中年人，间隔半年，检测肝功能、甲胎蛋白、腹部B型超声等等，以便掌握病情演变情况，及时治疗。
　　在这里我还要强调下随诊的重要性，今年年初我们接待了一位慢性乙型肝炎、肝硬化的老病人，因自我感觉良好，2年未到医院随诊。当他做B型超声时，发现肝脏多个肿瘤，门静脉充满癌栓，已经失去了治疗时机。1个月后，死于反复的上消化道大出血，年仅49岁。
如何来判断自己的肝脏有没有炎症、需不需要治疗？不能单凭自己的症状和感觉，患者可能没有任何不适的感觉，可以正常生活和工作，但是，肝脏持续性损害，损伤程度不断加重。多数慢性肝炎患者在转氨酶轻度升高时没有症状，而这些慢性乙型肝炎的病人是我们治疗的对象，这就要根据客观的检查，根据病情及时调整治疗方案，达到理想的治疗目标。
■肝穿刺病理检查对乙肝病毒携带者有什么意义？
主持人：您反复提到肝穿刺病理检查，这项检查是常规检查吗？操作的危险性大吗？
蒋  雁：肝穿刺病理检查可以直接检查肝脏组织学的病理改变，鉴别肝脏病变为急性、慢性肝炎还是肝硬化；免疫组织化学法可以检测肝细胞中有无HBsAg、HBcAg表达；也可以诊断肝组织炎症坏死的分级，纤维化程度的分期，以及评价药物疗效。比较之下，肝穿刺病理检查可以直接反映肝脏炎症损伤和纤维化的程度，是肝脏疾病检查中的金标准。
■大、小三阳对于乙肝携带者的病情进展和预后有什么影响？
主持人：乙肝携带者常常困惑于大、小三阳这个问题，请您给解释一下，大、小三阳对于乙肝携带者的病情进展和预后有什么影响？
蒋  雁：人体感染乙肝病毒（HBV）后，机体会出现相应的抗原和抗体，我们通过化验可以查到，即乙 肝两对半。它们分别是1）表面抗原（HBsAg）；2）表面抗体（HBsAb）；3）e抗原（HBeAg）；4）e抗体（HBeAb）；5）核心抗体（HBcAb）。所谓“大三阳”是指1、3、5项指标均为阳性，表示病毒在体内复制活跃，传染性较强。所谓“小三阳”是指1、4、5项指标阳性，一般来说“小三阳”表示病毒复制不活跃，传染性弱，但也有部分病人因病毒变异使e抗原不能表达而表现为小三阳，这时就要通过检查HBV-DNA来确定病毒是否复制。大、小三阳不是一成不变的，是可以转换的。
　　一般来说，大三阳提示病毒复制活跃，而小三阳提示病毒复制不活跃，但是，但也有部分病人因病毒变异使e抗原不能表达而表现为小三阳，这种情况下，小三阳不能真实反映病毒复制的程度，这时候，要看HBV-DNA。所以说，在临床上，反映病毒复制程度，以及抗病毒治疗的效果，HBV-DNA比乙肝五项更准确，更重要，也更有意义。尤其对于应用口服核苷类似物药物进行抗病毒治疗的过程中，HBV-DNA的变化，直接反映疗效。
■那些情况应进行抗病毒治疗？
主持人：抗病毒治疗是乙肝患者和携带者的重要治疗方法，那些情况进行抗病毒治疗？
蒋  雁：按照慢性乙型肝炎防治指南，抗病毒治疗一般适应症：
1）DNA>=100000拷贝/ml,(HBeAg阴性者为>=10000拷贝/ml)。
2）ALT>=两倍正常值。
3）如果ALT<两倍正常值,但肝组织学显示:>=G2炎症坏死。
　　具有1并有2或3的患者应进行抗病毒治疗，对达不到上述标准者，应监测病情变化，如持续HBV-DNA阳性，且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗。
　　在临床上，肝功能异常，ALT>=两倍正常值，应注意排除由药物，酒精，和其他因素所致的ALT升高，根据病史，例如饮酒史，用肝损伤药物史及劳累等诱因，病情允许的情况下，在不应用强降酶药的情况下，可以2-4周复查。如肝功能持续异常，病毒复制活跃，可以考虑应用抗病毒治疗。
抗病毒治疗目前公认的药物有两大类：干扰素与口服核苷类药物，两类药物治疗各有利弊，建议需要进行抗病毒治疗的患者，应到正规医院就诊，在知情和自愿的前提下，遵医嘱治疗。但同时应指出的是：两类抗病毒药物均非特效抗病毒药物，即使用后不是100%有效，且作用只是持续抑制病毒，而不能杀灭病毒。
　　抗病毒治疗的目的是抑制体内乙肝病毒复制，缓解肝脏炎症，改善肝脏功能，延缓或抑制肝纤维化，提高病人的生活质量，改善长期预后。就目前科技水平，还没有任何药物能够清除慢性乙肝病人体内的病毒。
■乙肝病毒携带者如何随访及治疗？
主持人：乙肝病毒携带者如何随访？治疗中有什么要注意的问题？
蒋  雁：如果是慢性乙肝病毒携带者没有肝炎表现，肝功能检查持续正常，B型超声显示肝脏、脾脏无明显变化，那么不论是“大三阳”还是“小三阳”，或HBV-DNA水平高低，可以暂时不进行治疗，但应定期随访，密切观察。就目前的科技水平，尚无任何药物对携带者有肯定的疗效。所谓对“大、小三阳”携带者“转阴 ”治疗是没有足够的科学依据和确切的临床疗效的，只是浪费时间和金钱。
乙肝病毒携带者大致有以下几种转归：
1）终生携带病毒不发病；
2）转为慢性乙型肝炎；
3）导致肝硬化、肝癌。
　　目前尚不能预测何时转变，因此定期复诊非常重要，一旦发现肝功能异常，就应给予积极的治疗，具体治疗方案应由肝病专科医生根据患者个体情况而定，而不应轻信虚假广告，贻误治疗时机。尤其年龄大于35岁的有家族史的乙肝病携带者，应至少每半年检查血清甲胎蛋白、B型超声和肝功能，以便及时掌握肝脏演变的情况，及时发现病变，确定治疗时机。
　　对于慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，尤其对年龄大于35岁的有家族史的乙肝病毒携带 者，因据临床观察肝脏的炎症活动常与年龄呈相关性，年龄愈大，即使ALT正常，肝脏出现坏死的几率愈大。
　　目前国内常用的病理诊断按炎症分级及纤维化分期，用于指导临床治疗。炎症分级为1--4级，纤维化分期为1-4期，级别越高，提示病情越重。目前国内专家 共识如肝组织学显示炎症坏死者在2级以上，即使ALT正常，亦应考虑开始抗病毒治疗。
主持人：乙肝病毒携带者在日常生活中应注意什么呢？
蒋  雁：首先要保持良好的心态，开朗乐观，劳逸结合，适当的体育锻炼；其次合理的调配饮食、戒酒；还应尽量避免使用损害肝脏的药物。治疗和随访方面的问题，前面都已经说过了，就不赘述了。

对此文章有什么疑问,请提交在乙肝论坛