乙肝的抗病毒与免疫治疗

乙肝的抗病毒治疗
　　乙肝抗病毒治疗是治疗乙肝的最重要环节，目前国内外公认的抗乙肝病毒治疗药物有：干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等四种。这四种药物各有利弊，使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同，所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。
乙肝抗病毒治疗需要知道以下十件事
◆1、肝功正常者不进行抗病毒治疗。
　　如果患者肝功检查始终正常，病情处于病毒携带状态，不需要进行抗病毒治疗。
◆2、治疗前应做肝穿。
　　患者在进行抗病毒治疗之前最好先做一次肝穿检查，明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度，以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。
◆3、抗病毒治疗的适用人群
　　如果患者检查乙肝病毒DNA为阳性，肝功能检查提示谷丙转氨酶为正常值两倍以上应进行抗病毒治疗。如果是首次使用抗病毒治疗，需要了解病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况，选定最为合适的治疗方案和药物。由于抗病毒治疗时间长，投入精力、物力、财力巨大，治疗方案一定要切实可行、实事求是。
◆4、具体如何选择？
　　首选药物可选干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦，但是具体选用哪个又有讲究。有明确家族乙肝背景（垂直传播）者，干扰素效果不佳；肝功能失代偿阶段（晚期肝硬化）、高度黄疸者不能使用干扰素；拉米夫定最好不要用于儿童；阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。
◆5、抗病毒治疗期间的监测。
　　至少一个月监测一次肝功、肾功和血常规；一般3个月复查一次乙肝病毒指标（HBeAgHBVDNA）（定量法）。
◆6、治疗后的监测。
　　整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标（HBeAg、HBVDNA），此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者，监测力度要加强，注意病情恶化；对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次。
◆7、抗病毒治疗的疗程问题
　　关于疗程目前，干扰素抗病毒治疗建议疗程是4～6个月。拉米夫定和阿德福韦至少要1年以上时间。干扰素治疗HBeAg阴性的乙肝患者（小三阳）应延长到12个月。治疗结束后应继续随访6～12个月。拉米夫定治疗HBeAg阳性患者（大三阳）若间隔6个月的两次检查中均发现HBVDNA消失且伴有HBeAg的阴转则可以停药。
◆8、各种抗病毒药物并非特效药物。
　　在正确选择适应症，一切严格按部就班治疗的情况下，只有一半左右的患者可以获得有效应答，另一半患者可能无效。对于乙肝抗病毒治疗的积极作用和局限性，一定要向患者交待清楚，获得患者的理解和认可，以免引起医疗纠纷。
◆9、拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。
　　重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性，可以选择抗病毒治疗，但是只能选择拉米夫定。
◆10、关于乙肝病毒变异。
　　乙肝抗病毒治疗，关于病毒变异许多乙肝病人长期服用拉米夫定，多年后出现了乙肝病毒变异（YMDD、YIDD、YVDD等），这时乙肝病毒复制指标再次转阳，肝功出现异常，此时不要轻易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，而可以加用阿德福韦，与拉米夫定并用一个月，之后停用拉米夫定，长期使用阿德福韦抗病毒治疗。
乙肝的免疫治疗
　　在治疗慢性乙肝的过程中，采用免疫治疗的方法，加强和调节人体的免疫功能，清除侵入人体的病原体及其毒素，这种治疗方法称为“免疫治疗”。目前常用于治疗慢性乙型肝炎的免疫调节剂和免疫治疗方法，有以下几种：
◆1、干扰素（lnterferon）人干扰素有α、β、γ3种
　　常用α干扰素。它有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用。干扰素的免疫调节作用很强，还有增强免疫杀伤细胞如Tc细胞、NK细胞等对病毒感染细胞的免疫杀伤活性。干扰素还能增强巨噬细胞的吞噬功能和细胞毒活性。干扰素治疗剂量为300万～500万单位，每周3次，疗程3～6个月。持久疗效（停药6个月后血清HBeAg及HBVDNA阴转和ALT复常）为25％～40％。常见的不良反应为流感样症状，如：发热、头痛、关节及肌肉酸痛等。目前公认干扰素治疗慢性乙型肝炎是有效的药物，但疗效不够满意。此外，不良反应较多，价格比较昂贵。
◆2、胸腺肽（ThymicPep－tide）制剂
　　胸腺肽制剂是胸腺的多肽物质。它具有使T淋巴细胞分化、增殖、提高细胞免疫功能的作用；还可激活NK细胞活性及促进与免疫相关的细胞因子如白细胞介素2、α和γ干扰素等的产生。常用的胸腺肽制剂有胸腺素α1（Tα1）和胸腺肽。胸腺素α1是人工合成的，含有28个氨基酸的多肽，纯度＞99.8％。在治疗过程中无不良反应。但该药价格昂贵。胸腺肽是从猪及牛胸腺中提取的多种多肽的混合物。因其价格较低廉，目前临床应用较广泛。对治疗慢性乙型肝炎有一定疗效，但多与抗病毒药联合应用。因胸腺肽的质控标准尚未规范，不同的制剂所含有效成分常不恒定，影响治疗效果。剂量为10～20毫克，肌肉注射，一般无明显不良反应。
◆3、猪苓多糖合用乙肝疫苗
　　猪苓多糖是从中药猪苓中提取的多糖，是一种有效的免疫增强剂。可提高细胞免疫和增强巨噬细胞功能。应用猪苓多糖合用乙肝疫苗治疗慢性乙型肝炎取得较好的疗效。剂量及用法为：猪苓多糖40毫克，肌肉注射，每日1次，连续注射20天，停药10天，共1个月为1次，重复3次，3个月为一疗程；乙肝疫苗30微克（基因工程疫苗为15微克），皮下注射，每2周1次，3个月为一疗程。一般无明显不良反应。少数病人于注射局部有轻微疼痛。但由于猪苓多糖为一混合多糖体，有效成分尚未确定，影响质控。而不同制剂所含有效成分不同，严重影响疗效的稳定。　
◆4、潘生丁合用卡介苗
　　卡介苗是有效的免疫增强剂，可提高巨噬细胞和细胞免疫功能。潘生丁可以在人体诱生干扰素，发挥抗病毒及免疫调节作用。应用潘生丁合用卡介苗治疗慢性乙型肝炎，取得良好
的疗效。剂量及用法：潘生丁25毫克口服，每日3次。同时于前臂三角肌皮内注射卡介苗0.1毫升，每月1次，注射前须作“OT”试验，用1：2000结核菌素5单位。如皮试结果为阴性或硬结＜19毫米者，可以注射卡介苗。切忌把卡介苗注射在皮下或肌肉，以免发生寒性脓疡，伤口将长期流脓而较难愈合。疗程为6个月。不良反应主要为注射卡介苗部位皮肤可发生坏死、流液，甚至局部发生继发感染。如注射过深可发生寒性脓疡。口服潘生丁可引起头晕、面部潮红及灼热感。但本疗法价格低廉，对慢性乙型肝炎有一定疗效，为其优点。
◆5、免疫核糖核酸（Im－muneRNA，iRNA）
　　国内有人报道用抗乙肝iRNA治疗慢性乙型肝炎病人，可以使血清HBeAg和HBVDNA阴转及ALT复常。具有抗HBV和改善肝功能的作用。剂量为2～4毫克，皮下或淋巴结周围注射，每日或隔日1次，疗程为3个月。一般无明显不良反应，少数病人有畏寒、发热、皮疹等。因iRNA制剂缺乏可靠的质控标准，制剂质量尚不稳定，疗效难以重复并缺乏严格、科学的临床研究资料，尚难肯定其疗效。
◆6、转移因子（TransferFactor，TF）
　　转移因子是从健康人白细胞中提取的一种小分子多肽，对抑制HBV复制及改善肝功能有一定疗效。剂量为2～4毫升，皮下或淋巴结周围注射，每周1～2次，疗程2～3个月。不良反应有畏寒、发热、全身不适、皮疹和皮肤瘙痒等。由于TF亦存在质控不严，质控标准不规范，不同制剂所含的有效成分相差较大，影响疗效。而TF治疗慢性乙型肝炎的疗效亦须进一步证实。
◆7、左旋咪唑（Levamisol）
　　左旋咪唑是一种有效的免疫调节剂。除用于治疗肿瘤外，还可用于治疗细菌和病毒感染。但不良反应较多，有头晕、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、嗜睡、发热、皮疹、皮肤瘙痒等，偶有粒细胞减少、血小板降低等。由于不良反应较多，口服制剂在临床已较少应用。近年来，左旋咪唑涂布剂外涂于皮肤表面，经药理和药代动力学研究，涂抹72小时后，药物吸收率在90％以上，与口服左旋咪唑一样具有明显的提高细胞免疫和体液免疫功能。剂量为5毫升。外涂躯干及四肢皮肤表面，保持24小时不洗去，每周2～3次，疗程为6个月。与抗病毒药如干扰素等合用，能提高疗效。无明显不良反应，价格亦较低廉，值得临床试用。
目前认为，免疫治疗尚不够完善，不少免疫调节剂对慢性乙型肝炎的疗效有待进一步验证及提高。主要是由于人体免疫机制十分复杂，免疫调节呈网络现象，调节机制尚未阐明；免疫调节剂作用的确切机制还不清楚；检查免疫功能的方法尚不完备和可靠，不能确切反映人体的免疫状态，使免疫调节剂的治疗缺乏针对性。

专家提醒：
乙肝患者如果适合抗病毒治疗，还是应该首选抗病毒治疗这种疗法。因为乙肝病毒是引起肝炎的根源，没有乙肝病毒就没有乙型肝炎。
抗病毒治疗同时辅以特异性免疫药，通过调动自身特异性免疫，增加疗效。而特异性免疫治疗实际上是一种间接的抗病毒治疗。

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