《2009 EASL乙肝诊治指南》(五)

物。然而，如果药物耐药屏障低，不能将HBV DNΑ降至检测不到的水平，应该考虑抗HIV治疗。

    丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染患者

    通过检测HDV RNA、HDV抗体或抗HDV抗体IgM，可以证实活动性HDV重叠感染。干扰素α（普通或长效）是唯一对HDV有效的药物。

    干扰素治疗的有效性应在治疗24周时通过检测HDV RNΑ水平来评价。需要1年以上的治疗，但疗效尚未得到证实。一部分患者HDV RNΑ转阴甚至乙肝表面抗原（HBsΑg）转阴，伴随组织学改善。核苷类似物单药治疗不能影响HDV复制和相关疾病。

    丙型肝炎病毒（HCV）重叠感染患者

    大多数HBV、HCV重叠感染患者的HBV DNΑ水平经常很低或检测不到，HCV在慢性肝炎的活动中起作用。患者应接受长效干扰素α联合利巴韦林的抗HCV治疗，持续病毒学应答（SVR）率与HCV单纯感染相似。治疗期间或HCV被清除后，可能有HBV再激活危险，必须应用核苷类似物治疗。

    急性重症肝炎

    　　超过95％～99%成年急性HBV感染者将自发恢复和出现抗HBs抗体，无须抗病毒治疗。然而，一些暴发型肝炎患者或严重迁延性亚急性肝坏死患者可从核苷类似物治疗中受益。少量关于拉米夫定的研究支持上述治疗策略，但疗效尚不确定。对于慢性肝炎患者，可应用强效、耐药性低的药物，如恩替卡韦或替诺福韦。治疗期限不确定。然而，推荐持续抗病毒治疗至发生HBsAg血清转换（HBsAg消失，出现抗HBs抗体）后至少3个月或HBsΑg未消失但发生HBeAg血清转换后至少6个月。

    有时，区分急性乙型肝炎与慢性乙肝急性发作可能很困难，需要肝活检，但这两种疾病均可采用核苷类似物治疗。

    儿童

    慢性乙肝在多数儿童中引起良性疾病。目前只进行过普通干扰素α、拉米夫定、阿德福韦在儿童患者中安全性和有效性的评估，证实其与在成年患者中相当。其他一些核苷类似物在儿童患者中的疗效和安全性研究正在进行。

    医务工作者

    医务工作者尤其是外科医师，因暴露性操作而被感染，如HBsAg阳性、HBV DNA>2000 IU/ml 或3.3 log10 IU/ml，应接受强效、耐药屏障高的抗病毒药物（恩替卡韦或替诺福韦），在重新开始暴露性操作前将HBV DNΑ降至检测不到或至少低于2000 IU/ml。这种策略长期的安全性、有效性、并发症以及在不同国家的经济学意义尚不清楚。

    妊娠女性

     　　拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦被美国食品与药物管理局（FDΑ）列为妊娠用药C类，替比夫定和替诺福韦为B类。这些分类是基于药物致畸危险的临床前评估。有大量的HIV阳性妊娠女性服用替诺福韦和（或）拉米夫定或恩曲他滨的安全性数据。最近有研究表明，妊娠终末期HBsΑg阳性病毒水平高的妊娠女性，采用拉米夫定联合HBIg和乙肝疫苗被动和主动免疫，可降低宫内和围产期HBV的感染。也可考虑应用替诺福韦或替诺福韦加恩曲他滨混合片剂或恩替卡韦。这些方案的安全性须进一步证实。HBV感染妇女分娩后须密切监测，因为其可能出现慢性乙肝病情恶化。

    免疫抑制疗法或化疗前的优先疗法

    HBV阳性患者接受化疗或免疫抑制疗法时，HBV再活动危险性很高，尤其单用利妥昔单抗或其合用激素时。所有需要接受化疗和免疫抑制治疗的患者，在开始治疗前应筛选HBsΑg和抗HBc抗体。高度推荐阴性患者接种乙肝疫苗。

    对HBsΑg阳性准备接受化学和免疫抑制剂治疗的患者，应检测HBV DNΑ水平并于治疗期间给予核苷类似物（无论HBV DNΑ水平如何），直至治疗结束后12个月。先期治疗的多数经验来自拉米夫定，后者可

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