新英格兰医学杂志：乙肝病毒感染药物治疗学

无限制性资金支持）发表了关于慢性HBV感染病人的抗病毒治疗建议。这些建议中权威性和影响力最大、最新的是美国肝病研究学会的实用指南。

对于HBeAg反应性慢性HBV感染，抗病毒治疗的适应证是ALT水平>正常上限的2倍，HBV-DNA>20,000IU/ml的病人；ALT水平升高的病人其HBeAg、生化和组织学应答更有可能持久。如不给予病人抗病毒治疗，随访1年期间大约1/4病人的纤维化进展。治疗的适应证非常明确，不一定要做治疗前肝活检，有黄疸或肝脏失代偿其他证据的病人应紧急开始治疗。对于HBV-DNA水平>20,000IU/ml，但ALT水平≤正常上限2倍的HBeAg阳性病人（在围产期获得性感染的年轻亚洲人中常见），疾病在最初数十年进展有限，此时HBV-DNA水平高，伴随生化静止，基线组织学分级和分期往往较低，ALT水平已正常或接近正常。虽然关于此类病人的治疗存在争议，但此类病人获得生化应答和HBeAg血清学应答的机会很小，给予他们抗病毒治疗很少能获得任何近期的临床好处；临床监测足以及时发现活动性肝病的出现，并给予相应的治疗。因此，不建议常规给这些病人抗病毒治疗，除非他们有进展的危险因素【即>40岁，有肝细胞癌家族史，ALT水平>正常范围（最高可达正常上限的2倍）】。在这些情况下，应考虑肝活检，应开始治疗中度－重度的坏死性炎症或纤维化。

ALT水平>正常上限2倍，HBV-DNA水平>20,000IU/ml的HBeAg阴性的慢性HBV感染病人有抗病毒治疗适应证，病人不一定选择做肝活检。如果ALT水平持久≤正常上限的1～2倍，HBV-DNA水平>2,000IU/ml，不会常规建议给予病人抗病毒治疗；应考虑肝活检，中度－重度坏死性炎症或纤维化应做治疗。非活动性HBV携带者（即ALT水平持久正常，HBV-DNA水平≤2,000IU/ml者）无抗病毒治疗适应证。转变至此状态是多数治疗成功病人达到的临床终点。然而，与其他慢性HBV感染病人一样，非活动性HBV携带者可能在停用免疫抑制治疗过程中出现严重的HBV重激活。因此，建议在开始免疫抑制治疗或细胞毒化疗前先给1个核苷或核苷类似物治疗。

在用口服药治疗HBeAg阳性的慢性HBV感染期间，可将HBeAg转阴（最好采用血清转化）作为转折点，达转折点后可停治疗，治疗应至少继续6个月。对于围产期获得性HBV感染的病人，治疗应继续≥1年。在此种巩固治疗后，超过以80%的病人可获得持久应答。对于HBeAg阴性慢性HBV感染，不存在HBeAg应答的机会；虽然一小部分病人出现持久病毒学应答，但绝大多数病人需无限期治疗以维持临床益处。

有代偿性肝硬化和HBV-DNA水平可检出的病人（不依赖于HBeAg状态），适合进行抗病毒治疗以预防疾病进展；如果病人HBV-DNA水平>2,000IU/ml建议给予其治疗，但如果HBV-DNA水平<2,000IU/ml，只有ALT升高的病人才接受治疗。对于失代偿性肝硬化和HBV-DNA水平可检出的病人，医生应与肝移植中心协作对其进行治疗。对于HBV-DNA水平检不出的肝硬化病人，建议对其观察而不给予治疗。失代偿肝硬化病人应转诊至移植中心。

在开始治疗后6个月内HBV-DNA水平降低不足2log10的（“原发性无应答”）病人应改用另一种药。对于拉米夫定耐药的病人，可能的选择是改用或加用阿德福韦或改用恩替卡韦。因为从拉米夫定改为阿德福韦有可能导致病人生化学恶化，以后可出现阿德福韦耐药。已不建议将拉米夫定改为阿德福韦，应将这种核苷酸加到核苷治疗中。尽管已批准用双倍剂量（1mg）恩替卡韦治疗拉米夫定耐药病人，但在用恩替卡韦病人中，恩替卡韦耐药性已很可观。因此，在拉米夫定耐药病人中没有广泛使用恩替卡韦。目前，替诺福韦已被批准，它可能会取代阿德福书对核苷耐药病人进行治疗。在不符合抗病毒治疗标准的病人和在成功地完成抗病毒治疗的病人中，应密切进行临床和实验室监测，观察可能出现的重激活。

如上所述，不推荐联合治疗作为未经治病人的最初抗病毒治疗。但接受过治疗的耐药件HBV感染者可以选择。

因为对某些口服药治疗6个月的病毒学应答，可预测有益转归，减少1年的耐药性，接受艾德尼克斯（Idenix）制药公司和诺华制药公司无限制性资助的一组专家建议，基于24周残留的HBV-DNA水平，采用“路线图”方法管理口服抗病毒药治疗慢性HBV感染。在24周取得完全病毒学应答的病人（即测不出残留HBV-DNA），达到预期治疗转归（即HBeAg血清转化和维持HBV-DNA在检测限下水平）的可能性高，不太可能出现耐药性，因此，建议继续用同一药进行单药治疗。在24周，用耐

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