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慢性乙型肝炎治疗的新目标

作者：佚名    文章来源：本站原创    点击数：    更新时间：2010-1-28
2005年我国《慢性乙型肝炎防治指南》中慢乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿，肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。在“指南”指导下，我国乙肝治疗逐步进入规范化、预防和减少了药物所致“副反应”。但何时是停药的终点尚不明确，困扰着临床医生和患者，一般认为干扰素治疗的疗程是6月—12月。核苷（酸）类似药物，乙肝“大三阳”慢乙肝要待HBVDNA检测不到，HBeAg/抗HBe血清学转换后继续治疗6—12个月，对乙肝小三阳慢乙肝，有效病人治疗需2年，甚至更长。漫长的治疗时间缺乏有效的停药指标和规范的疗程，病人一句话“治疗需要多长时间？什么时候能停药？”，医生无言可答。“终生治疗”长期治疗不知何时了，因此在慢乙肝治疗上，一个非常重要的问题就是我们需要达到什么样的情况下才是治疗的终点。
最近，慢性乙型肝炎有3个重要的进展，意味着慢性HBV感染治疗的原则和治疗终点将要进行重新认识和评定修改，①HBVDNA水平≥104coples/ml是发生肝硬化、肝癌倂发症的一个非常强的独立预测因素，降低患者HBVDNA水平是预防发生肝硬化、肝癌的有效手段，可减少发生肝硬化、肝癌倂发症的风险。②70%肝硬化、肝癌患者的HBeAg是阴性的，HBeAg阴性可能在某些患者病情是“静止”的，但仍有可能发生肝硬化和肝癌。而且大多数疾病相关的死亡发生在这类病人之中。50岁以上才将HBeAg清除的病人，肝癌的发生率不会降低，应及早清除HBVDNA和HBeAg才是关键。③另一个发现慢性HBV感染患者ALT的水平与肝硬化、肝癌的关系，ALT水平接近正常值上限与低于正常值水平上限一半的患者相比发生肝硬化、肝癌的风险明显最高。以上3个方面的进展提示我们慢乙肝治疗目标必须达到HBVDNA持续控制最低水平，最好低于PCR检测所不能测出的水平，及早促使HBeAg血清学转换，ALT也要低于正常值上限的一半，即目前检测方法20u/l以下。
2009年4月22日—26日在丹麦首都哥本哈根市召开第44届（EASL）欧洲肝脏研究学会上，与会代表、肝病专家关于治疗疗程，疗效预测及如何设立抗病毒治疗终点进行了热烈的讨论：EASL提出了三个治疗终点，一是理想终点，即经过治疗HBsAg持续消失，伴或不伴HBsAg/抗HBS血清转换即可以终止抗病毒治疗，此终点适合HBeAg阳性或阴性的慢乙肝患者，既往认为慢乙肝目前的抗病毒治疗药物，使HBsAg消失是非常难的。在这次会议上有报告，应用干扰素治疗发生HBeAg血清转换的患者中3年后约30%的病人可出现HBsAg消失，6年HBsAg消除率达45%。意大利学者报告：应用聚乙二醇干扰素治疗96周，53%的病人出现HBeAg清除，停药5年的随访HBVDNA持久应答，始终<400coples/ml者，HBsAg清除率可达72%。更令人鼓舞的核苷酸药物坚持长期治疗（≥5年）也可获得HBsAg的清除。二是满意的治疗终点，对于HBeAg阳性慢乙肝如果达不到理想治疗终点，出现HBeAg血清学转换称为满意的治疗终点，也是可以停药的指标。三是有益的治疗终点，对不能达到HBeAg或HBsAg血清学转换的HBeAg阳性或阴性慢乙肝患者，如用核苷（酸）类似药物治疗，应维持HBVDNA水平达到检测不到结果，但不能停药。若应用干扰素治疗达到一定疗程后，持续HBVDNA检测不到，也可停药观察，干扰素治疗停药后仍有后续效应，因此停药后应长期随访。
达到什么样的治疗终点，如何达到满意的治疗终点及理想的治疗终点，目前认为是可以预测的，可以通过患者治疗前基线HBVDNA和ALT水平估计持久性疗效。通过HBV基因型来预测干扰素治疗的疗程。治疗中的预测可根据患者对治疗应答中HBVDNA下降的速度和幅度，HBeAg及HBsAg定量改变对疗效进行预测。慢乙肝需要长期的抗病毒治疗，对疗效的预测十分重要，通过预测一是可以实现个体化治疗，决定着每一个患者该选择什么药物，需要多少疗程。二是提高患者的用药依从性，节约费用。三是目前非常重视HBsAg定量的观察，认为HBsAg定量观察既可以预测HBsAg血清转换，实现理想的治疗终点，还可以预测持续病毒学应答或复发。

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